L’impatto del dolore e l’impegno Grünenthal

Al mondo 1 paziente su 5 (1,4 miliardi di persone) soffre di dolore cronico – Goldberg, D.S. and McGee, S.J., 2011, Pain as a Global Public Health Priority. BMC Public Health, 11, 770.
78% dei pazienti affetti da dolore cronico dichiara di non essere soddisfatto dell’efficacia del trattamento ricevuto. – Pain Alliance Europe, 2017, Survey on Chronic Pain 2017, Diagnosis, Treatment and Impact of Pain.
21% dei pazienti con dolore cronico soffre per più di 20 anni – Breivik, H. et al., Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment, European Journal of Pain 10 (2006) 287–333.
60% dell’inabilità lavorativa permanente in Europa è legata al solo dolore muscoloscheletrico. – Bevan, S. et al., Reducing Temporary Work Absence Through Early Intervention: The case of MSDs in the EU, 2013.
34 miliardi di euro persi dall’economia europea a causa del dolore cronico – Wiffen, P., Pain – there is a lot of it. Eur J Hosp Pharm. 2013; 20:1.
500 milioni di giorni di malattia all’anno in Europa sono dovuti al solo dolore muscoloscheletrico – Bevan, S. et al., Reducing Temporary Work Absence Through Early Intervention: The case of MSDs in the EU, 2013.
28% la proiezione della prevalenza del dolore cronico nella popolazione italiana Journal Pain Research dal gruppo di Varrassi e Coaccioli, novembre 2017 (survey su 1293 rispondenti, su 8790 abitanti di età >18 anni)
674 Milioni annui stimati per il costo delle prestazioni previdenziali ed assistenziali in Italia legate alle patologie dolorose Russo S et al su Reumatismo, 2015; 67 (2): 45-56
50 anni di ricerca nell’area del dolore
La nostra aspirazione è quella di fornire trattamenti innovativi che facciano la differenza per i pazienti che soffrono di dolore e contribuire al successo a lungo termine di Grünenthal.
lavoriamo in tutti gli ambiti di ricerca e sviluppo per portare un composto da un’idea iniziale ad un farmaco disponibile per il paziente di tutto il mondo
ca 200 domande di brevetti ‘priority patent’, depositate negli ultimi 10 anni
2 Innovation hubs, ad Aachen e a Boston

L’impatto del dolore

Il dolore ha un peso e un impatto enorme sui pazienti – così come sulle loro famiglie, sugli amici, su chi si prende cura di loro e sulla società nel suo complesso. Si stima che circa una persona su cinque in tutto il mondo soffra di dolore cronico1, che equivale a circa 1,4 miliardi di persone.

Il dolore è uno dei motivi più comuni per cui le persone cercano assistenza medica2 e questo comporta un enorme onere economico per i sistemi sanitari. Per le diverse forme di dolore cronico non esiste uno standard di cura e, quando presente, ha un’efficacia limitata3; esso è uno dei motivi principali per cui le persone lasciano prematuramente il mondo del lavoro e contribuisce in modo significativo al pensionamento per disabilità4. Sebbene siano pochi i decessi causati direttamente dal dolore, molte persone ancora muoiono con il dolore, e molte di più vivono nel dolore.

Data la prevalenza e gli effetti debilitanti del dolore, il dolore cronico è considerato come una malattia a sé stante e non più un semplice sintomo. In Grünenthal, come leader mondiale nella gestione del dolore, siamo pienamente consapevoli del fatto che il dolore non sia ancora adeguatamente gestito.

Per questo siamo determinati a cercare nuovi farmaci e nuove soluzioni per trattarlo adeguatamente. Siamo anche fortemente impegnati a trasformare quest’area terapeutica, ridefinendola, dando forma al futuro della gestione del dolore attraverso la nostra ricerca e attingendo alle innovazioni esterne grazie a collaborazioni e ai nostri network.

La cultura del dolore in Italia

La Legge 38

In Italia, non soffrire di dolore è un diritto sancito dalla legge, la Legge 38/2010 per le cure palliative e la terapia del dolore che stabilisce il diritto dei pazienti di accedere alle cure, con equità e nel rispetto del bisogno di salute, autonomia e dignità.

Nonostante tale normativa, istituita brillantemente nel nostro Paese, la problematica del dolore cronico rimane sottostimata e spesso non adeguatamente inquadrata e trattata, con rilevanti ripercussioni sulla qualità di vita dei pazienti ed un notevole impatto sulla sostenibilità della spesa sanitaria e socioassistenziale. E’ necessario aggiornare quindi il modello di approccio al dolore, per migliorarne la sua gestione.

Il modello bio-psico-sociale

«Mens sana in corpore sano»

Un’espressione latina utilizzata da sempre per identificare la connessione esistente tra il benessere fisico e quello mentale. Nel 1947, l’Organizzazione Mondiale della Sanità, puntò l’attenzione sull’importanza di una concezione multidisciplinare della salute e proprio da questo concetto nacque una nuova strategia di approccio alla persona, nota come modello «bio-psico-sociale».

Questo modello spiega come il medico, per comprendere e risolvere la malattia, dovrebbe occuparsi non solo dei problemi di funzioni e organi, ma dovrebbe anche rivolgere l’attenzione agli aspetti psicologici, sociali, familiari dell’individuo, che interagiscono tra loro e sono in grado di influenzare l’evoluzione della malattia. Ovviamente, le numerose competenze richieste per un tale approccio a 360 gradi non possono essere concentrate in un unico professionista, ma viene prevista l’attività di équipe multiprofessionali.

Becchi MA, Carulli N, “Internal and Emergency Medicine” Vol. 4 Num. 3

La definizione di dolore

La IASP (International Association Study of Pain) ha introdotto nel 2020 una definizione riveduta del dolore, il risultato di un processo di due anni che l’associazione spera porterà ad un rinnovato approccio nella valutazione del dolore.

La definizione aggiornata del dolore è: “Un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a, o che assomiglia a, un danno tissutale reale o potenziale“, ed è ampliata dall’aggiunta di sei note chiave esplicative:

il dolore è sempre un’esperienza personale che è influenzata in varia misura da fattori biologici, psicologici e sociali
il dolore e la nocicezione sono fenomeni diversi. Il dolore non può essere dedotto solo dall’attività dei neuroni sensoriali
attraverso le loro esperienze di vita, gli individui imparano il concetto di dolore
il racconto di un’esperienza dolorosa di una persona va rispettato
anche se il dolore di solito ha un ruolo adattivo, può avere effetti negativi sulla funzione e sul benessere sociale e psicologico
la descrizione verbale è solo uno dei diversi modi per esprimere il dolore; l‘incapacità di comunicare non esclude la sua presenza.

IASP Announces Revised Definition of Pain | International Association for the Study of Pain (IASP) (iasp-pain.org)

Questa definizione è valida sia per il dolore acuto che per quello cronico.

Per avvicinarci a una comprensione più accurata del dolore cronico, possiamo partire dalla definizione di John Bonica: “È una forza malefica che non ha alcuna funzione biologica e impone un significativo onere emotivo, fisico, economico e sociale al paziente e alla sua famiglia“.

Già prima di lui, il fisiologo inglese Charles Scott Sherrington nel 1898 considerava il dolore come il primo sistema di allarme del corpo, non un meccanismo di punizione, di guarigione o di espiazione nobilitante. È qualcosa che ci avverte, che ci informa che qualcosa non va e che dovremmo prestare attenzione a qualche parte del nostro corpo, o che non dovremmo usarla perché è danneggiata e in via di guarigione o cicatrizzazione.

Una volta che ha svolto la sua funzione di avvertimento, il dolore diventa privo di significato, e ciò che in origine era una forma di difesa contro le lesioni esterne o interne, diventa, come dice Bonica, qualcosa che non ha alcuna funzione biologica. Il paziente comincia a percepire il dolore come un elemento pernicioso di per sé e che, a un certo punto, lo preoccupa più della malattia stessa che lo ha generato, sperimentando il passaggio dal dolore-sintomo al dolore-malattia.

Le differenze tra il dolore acuto e il dolore cronico non sono solo relative alla durata, considerando il dolore cronico come un dolore che persiste da 3 a 6 mesi, anche se la causa che lo ha originato può essere scomparsa.

Le differenze sono sostanziali e riguardano la sua origine (meccanismi patogenetici), la funzione biologica, lo stato emotivo che lo accompagna, il tipo di dolore, il significato che riveste per il paziente, lo scopo del trattamento e la sua possibile evoluzione.

Il dolore acuto, non gestito adeguatamente, può evolvere in cronico. Da questo punto di vista, esiste un filo conduttore tra acuto e cronico, in cui si innesta un fenomeno chiamato sensibilizzazione periferica, che può essere seguito da un più complesso fenomeno di sensibilizzazione centrale; il dolore diventa quindi un dolore cronico complesso, come risultante di progressivi cambiamenti determinati dalla plasticità del sistema nervoso.

Tipi di dolore

Come premessa, è importante approcciare al dolore da una prospettiva che tenga conto di:

Dimensione sensoriale: individua e percepisce lo stimolo doloroso.
Dimensione cognitiva: analizza, interpreta l’origine e le cause del dolore, ed è coinvolta nell’elaborare una reazione.
Dimensione emotiva: legata alle esperienze precedenti di tipo personale, familiare, sociale e culturale. In virtù delle molteplici componenti, questa dimensione potrà essere accompagnata da depressione, ansia o sofferenza, a volte precedendo il dolore stesso, o esistendo senza di esso.

IASP Announces Revised Definition of Pain | International Association for the Study of Pain (IASP) (iasp-pain.org)

Criteri di Classificazione dei tipi di dolore

In base alla durata

Acuto: limitato nel tempo, con ridotto coinvolgimento della sfera psicologica. È molto spesso una conseguenza di danni specifici a livello dei tessuti. Il dolore finisce quando cessa la lesione o la causa che l’ha originato.
Cronico: di durata variabile e prolungata nel tempo, e spesso accompagnato da una componente psicologica. Persiste nel tempo, anche dopo la scomparsa delle cause che ne hanno inizialmente determinato l’insorgenza.

In base all’intensità

Lieve: il paziente riesce a svolgere le attività abituali. NRS 0-4
Moderata: il dolore interferisce con le attività abituali. NRS 4-7
Intensa: il dolore interferisce in maniera marcata, anche sul riposo. NRS 7-10

NRS (Numeric Rating Scale) è la scala validata per la misurazione dell’intensità del dolore

In base all’eziopatogenesi

Nocicettivo: questo tipo di dolore è il più comune e può essere:

-Somatico: prodotto dall’eccitazione di nocicettori somatici superficiali o profondi (pelle, muscolo-scheletrico, vasi, ecc.). È un dolore ben localizzato e pungente. Esempi di dolore nocicettivo somatico: dolore causato da fratture, lesioni muscolari.
-Viscerale: prodotto dall’eccitazione dei nocicettori viscerali. È un dolore profondo, opprimente e scarsamente localizzato. Può irradiarsi in aree molto lontane dal luogo in cui ha avuto origine. Può essere accompagnato da sintomi neurovegetativi. Esempi di dolore viscerale: dolori da coliche o da neoplasie addominali.

Neuropatico: è definito come un “dolore causato da una lesione o malattia del sistema nervoso somatosensoriale. È accompagnato da disturbi sensoriali, che il paziente esprime con caratteristici segni e sintomi, tipici di questo tipo di dolore. Esempi di dolore neuropatico sono la neuropatia diabetica e la nevralgia post erpetica (PHN).
Misto: dolore con presenza sia di componente nocicettiva che neuropatica. Dolore generalmente irradiato lungo il percorso di una struttura nervosa periferica, è accompagnato sia da caratteristiche tipiche del dolore nocicettivo che da sintomi di natura neuropatica. Esempio di dolore misto: lombosciatalgia da ernia del disco.

In base all’andamento temporale

Continuo: persistente in maniera omogenea nelle 24 ore
Incidente: con picchi transitori di dolore che si sovrappongono al dolore di base già presente nel paziente.

Aliaga L, Baños JE, Barutell C de, Molet J, Rodriguez de la Serna A: Tratamiento del Dolor: Teoria y práctica. MCR. Barcelona. 1995

Wilson K. Implicaciones psicológicas del dolor crónico. Raj P Prithvi, MD Tratamiento Práctico del dolor. Tercera edición. Harcourt 2002:332-345.

Loeser JD, Black RG.- A taxonomy of pain. Pain, 1975;1:81-84

Melzack R, Wall P. Pain mechanisms: a new teory. Science 1965;150:971-979

Merksey H. Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Recommended by IASP Subcomittee on Taxonomy. Pain 1979;6:249-52

Aliaga L, Baños JE, Barutell C, Molet J, Rodriguez de la Serna A. Tratamiento del dolor. Teoría y präctica. Permanyer 2002: 85-112.

Il percorso evolutivo del dolore cronico e la disabilità dolorosa, tra dignità e impatto sul paziente

Come già citato, in Italia, la legge 38 del 2010 garantisce per la prima volta come un diritto l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore da parte del cittadino. La legge è rivolta a chiunque sia affetto da un dolore acuto, persistente, cronico o procedurale, indipendentemente dall’età, sia adulto che minore. Ma da un punto di vista attuativo, c’è ancora molto da fare a riguardo.

Più recentemente, il Servizio Sanitario Nazionale, in un documento pubblicato dal Ministero della Salute nel 2015, ha ulteriormente identificato la lotta al dolore come una delle linee prioritarie di lavoro per migliorare la salute della popolazione.

Da quel momento, si comincia a considerare il dolore cronico come un problema di salute pubblica che deve essere affrontato come una priorità a causa della sua alta prevalenza e il suo impatto sulla qualità della vita dei pazienti, in quanto interferisce con la loro capacità di svolgere le attività della vita quotidiana, familiare e lavorativa.

Inoltre, a causa della sua gestione complessa, ottenere successo a lungo termine nel trattamento del dolore cronico è molto più impegnativo rispetto alla gestione del dolore acuto. In questo tipo di paziente, il dolore non è più un semplice sintomo, ma una malattia in sé, l’asse centrale della vita del paziente, che riduce la sua esistenza al circuito casa-farmacia-ambulatorio medico, con conseguenze come l’isolamento e con ripercussioni familiari, sociali ed emotive.

Questi pazienti cominciano ad essere più esposti a fattori psicologici (ansia, paura del dolore, depressione) e fattori sociali (conflitti familiari, perdita di ruoli, rischi professionali), influenzando negativamente il corso della malattia.

L’innovazione nell’area del dolore

Gli approcci all’avanguardia per la R&S nell’area del dolore, verso la prossima generazione di farmaci contro il dolore.

Gli scienziati della R&D di Grünenthal collaborano strettamente per sviluppare approcci innovativi. Grazie a questi approcci, sono in grado di scoprire nuove molecole per target ad alta affidabilità con un forte legame con le malattie umane; stabilire solidi approcci traslazionali in studi clinici precoci e di rispettare le ambiziose tempi di sviluppo ambiziosi.

Tecnologie moderne consentono di interrogare le vie della malattia ad un livello di risoluzione senza precedenti. Tra queste:

tecnologie omiche
tecniche di monitoraggio fisiologico riprogrammazione cellulare
tecnologie di informazione
tecnologie informatiche
intelligenza artificiale (AI) e machine learning (ML).

Raggiungere i pazienti più velocemente: tempistiche di sviluppo all’avanguardia

Le scoperte nel campo dell’intelligenza artificiale (AI) e del machine learning (ML) hanno aperto nuove strade per l’identificazione di insights attraverso l’integrazione di diversi tipi di dati, per far progredire i progetti di ricerca e consentire un migliore processo decisionale strategico per la creazione di un portfolio di ricerca promettente. Il team di bioinformatica di Grünenthal sviluppa metodi computazionali innovativi per interrogare insiemi di dati umani complessi, quali dati omici, biomarcatori e clinici.

Il Centro di analisi avanzata di Grünenthal riunisce scienziati che sfruttano digitalizzazione, IA e ML per creare un mondo libero dal dolore. In uno sforzo collaborativo, il team applica metodologie e tecnologie all’avanguardia per aiutare a far progredire i progetti di R&S di Grünenthal.

Tecniche di Machine Learning (ML) per generare strutture di molecole nuove e differenziate attraverso approcci “in-silico”.

Gli esperti di Grünenthal utilizzano le strutture esistenti di farmaci commercializzati o brevettati e i programmi interni dell’azienda per addestrare un algoritmo a capire come potrebbe essere una molecola con determinate proprietà.

Una volta addestrato, questo algoritmo generativo sviluppa migliaia di nuove idee sulle strutture delle molecole con enorme rapidità, integrando così le competenze umane nel settore. Utilizzando questo approccio, il team di Grünenthal ha sviluppato algoritmi basati sulle strutture molecolari esistenti di uno dei programmi di ricerca dell’azienda per prevedere se una nuova molecola avrà le proprietà desiderate nel suo bersaglio molecolare.

Tecniche computazionali per comprendere meglio le caratteristiche dei pazienti e le traiettorie della malattia attraverso la fenotipizzazione guidata dai dati.

Ciò permette di progettare studi clinici su misura per i pazienti e a migliorare l’esito di un effetto positivo di un determinato farmaco in fase di sperimentazione, aumentando in modo significativo le probabilità di successo di una determinata sperimentazione.

Gli esperti hanno già trascorso decenni a raccogliere tali informazioni e a definire le caratteristiche dei pazienti. Tuttavia, non avevano a disposizione l’immensa quantità di dati e la potenza di calcolo di cui disponiamo oggi. Oggi gli scienziati possono sfruttare i dati di studi clinici precedenti per comprendere la progressione della malattia o la risposta al trattamento e, in futuro, utilizzare l’apprendimento automatico per prevedere questi processi sulla base dei dati esistenti.

I nostri progetti in pipeline

Il dolore è un’esperienza che esiste quando viene raccontata, ed è proprio qui la difficoltà: comunicarla nel modo migliore possibile che consenta al medico di comprenderla e trattarla con la giusta terapia per migliorare la qualità della vita.

Grünenthal come azienda leader in quest’area terapeutica, si mette accanto a chi soffre di dolore cronico non oncologico, creando una vera e propria cultura del dolore, con l’obiettivo di aiutare i pazienti a trasmettere la loro esperienza dolorosa, a misurarla e monitorarla.

Grünenthal, inoltre, grazie alla divisione di ricerca e sviluppo R&D gestisce le diverse fasi di sviluppo di farmaci e trattamenti altamente efficaci, utilizzando ogni modalità e tecnologie innovative a disposizione. Questo approccio consente ai nostri ricercatori di esplorare un’ampia gamma di opzioni terapeutiche.

Il nostro obiettivo è quello di progredire verso soluzioni terapeutiche in grado di migliorare la qualità di vita, puntando all’eccellenza in ogni fase del processo di ricerca e sviluppo: dall’identificazione del

target fino alla commercializzazione. Miglioriamo costantemente le nostre capacità di ricerca, esplorando anche l’opportunità di collaborare con partner esterni.

Le 4 aree prioritarie della Ricerca & Sviluppo

Con l’obiettivo di avvicinarci sempre più alla nostra visione di un mondo libero dal dolore, stiamo attuando una serie di programmi impostati su differenti modalità, target e meccanismi d’azione. La nostra attuale strategia di ricerca, in sintesi, è mirata ad individuare soluzioni per il dolore neuropatico periferico, il dolore cronico post-chirurgico, il dolore lombare cronico e l’osteoartrosi.

Lombalgia cronica

Il mal di schiena, o lombalgia, viene definito cronico quando persiste per più di tre mesi rispetto al periodo di guarigione previsto; è uno dei problemi più comuni che colpiscono la società moderna ed è stato dimostrato che almeno il 70-80% degli adulti nel corso della vita sperimenti un episodio di lombalgia (Paolucci).

Inoltre, con l’invecchiamento della popolazione, questo problema è destinato a crescere, con un significativo impatto sulla funzionalità e sull’attività lavorativa, al punto tale da essere una delle principali cause di disabilità a lungo termine (Allegri, Paolucci).

Gli studi hanno dimostrato che le cause della lombalgia cronica, possono essere legate a traumi o malattie a livello della colonna vertebrale, dei muscoli e dei legamenti a essa collegati, compressioni delle terminazioni nervose, oltre che ai processi degenerativi prodotti dall’invecchiamento. A volte, più fattori contribuiscono a creare il quadro doloroso, e spesso non è identificabile una causa specifica (Deyo).

Paolucci T et al., Chronic low back pain and postural rehabilitation exercise: a literature review. Journal of Pain Research 2019;12: 95–107

Deyo a et al., Low back pain. N Engl J Med 2001; 344 (5):363-370

Allegri M, Montella S, Salici F et al. Mechanisms of low back pain: a guide for diagnosis and therapy [version 2;referees: 3 approved] F1000Research 2016, 5(F1000 Faculty Rev):1530 (doi: 10.12688/f1000research.8105.2

Nella lombalgia cronica, il dolore è solitamente sordo piuttosto che acuto e pungente, e può variare di intensità nel tempo; interessa la parte inferiore della schiena ma può, a seconda della causa sottostante, irradiarsi anche in altre zone. Questo tipo di dolore può essere accompagnato da spasmi muscolari di vario grado ed entità, mobilità limitata, e dolori alle anche e al bacino.(spine-health)

Se la lombalgia è legata a compressioni nervose, oltre al dolore potrebbero presentarsi formicolii e intorpidimento a uno o entrambi gli arti inferiori (Deyo). Insieme al dolore possono comparire anche rigidità o tensione muscolare, e disturbi come stress, depressione o ansia. (Allegri)

Deyo a et al., Low back pain. N Engl J Med 2001; 344 (5):363-370

La diagnosi di lombalgia cronica si basa inizialmente sull’esame fisico e sulla storia del paziente: il medico solitamente si informa su eventuali traumi avuti in precedenza o altre problematiche alla colonna vertebrale, il tipo di lavoro svolto, le abitudini di vita, l’attività motoria, il grado di dolore e l’impatto sulla funzionalità. Indagini diagnostiche di tipo radiologico vengono richieste solo in un secondo tempo, a conferma di un sospetto diagnostico. (Juniper)

Juniper M et al., The epidemiology, economic burden, and pharmacological treatment of chronic low back pain in France, Germany, Italy, Spain and the UK: a literature-based review. Expert Opin. Pharmacother 2009; 10(16):2581-2592

La terapia per la lombalgia cronica è strettamente legata alla causa del dolore e tra i farmaci analgesici che possono essere indicati, a seconda dell’intensità del sintomo, ci sono gli antinfiammatori non steroidei, chiamati anche FANS, i corticosteroidi, i miorilassanti, gli anestetici locali e, nel dolore grave, gli oppioidi. (Juniper)

In caso di necessità, gli specialisti potrebbero prescrivere anche farmaci antidepressivi o altri farmaci con l’obiettivo di migliorare la qualità di vita del paziente.

Le principali linee guida raccomandano sia le terapie fisiche, che comprendono esercizi specifici, tra cui ad esempio il pilates (Eliks), sia i trattamenti farmacologici. Può essere utile anche la psicoterapia o la terapia cognitivo-comportamentale, per migliorare l’ansia che spesso può essere presente (Juniper). Nei casi più gravi, può essere necessario valutare l’intervento chirurgico.

Eliks m. et al., Application of Pilates-based exercises in the treatment of chronic non-specific low back pain: state of the art. Postgrad Med J 2019;95:41–45

Osteoartrosi

L’osteoartrosi è la seconda malattia cronica più diffusa in Italia dopo l’ipertensione e colpisce circa il 18% della popolazione, con una maggiore incidenza nelle donne. (Cricelli) Viene definita malattia cronica degenerativa perché è causata dal deterioramento della cartilagine, che funziona come cuscinetto a livello di articolazioni.

Quando questa cartilagine si danneggia, le ossa, nel corso dei movimenti, scorrono una contro l’altra con maggiore rigidità, quindi maggiore ostacolo al movimento e dolore. Inoltre, frammenti di cartilagine possono galleggiare nel liquido presente nello spazio articolare creando ulteriore irritazione.

Infine, sulle ossa possono formarsi delle sporgenze, denominate speroni ossei, che potenzialmente danneggiano i tessuti circostanti, amplificando i sintomi. L’osteoartrosi, a seconda dell’articolazione interessata, può anche danneggiare i legamenti, i menischi e i muscoli. (Wittenauer)

Nell’osteoartrosi, alla degenerazione di tipo meccanico si aggiungono anche i danni legati alle sostanze di tipo infiammatorio che si producono a livello della cartilagine e che innescano un circolo vizioso nelle articolazioni colpite, con conseguente peggioramento della malattia. (Berembaum)

Cricelli C et al. Impatto epidemiologico delle cronicità in medicina generale. Rapporto Osservasalute 2019; p141-168. Disponibile a link: https://www.osservatoriosullasalute.it/wp-content/uploads/2020/06/ro-2019-cronicit%C3%A0.pdf

Wittenauer R et al., Background Paper 6.12 Osteoarthritis. Disponibile al link: https://www.who.int/medicines/areas/priority_medicines/BP6_12Osteo.pdf. Ultimo accesso 12 febbraio 2021

Berembaum F., Osteoarthritis. Pathology and Pathogenesis. In: Kippel JH et al., Primer on the Rheumatic Diseases. Cap 11 (B), Springer, 13° ed, 2008: 229 – 234

Questa patologia può causare diversi sintomi tra cui dolore, rigidità articolare, gonfiore, instabilità a livello delle articolazioni colpite dalla degenerazione della cartilagine e debolezza muscolare: questi sintomi, se gravi, possono arrivare a compromettere la funzione delle articolazioni e incidere sulla vita quotidiana. (Page)

Spesso i sintomi si aggravano con l’esercizio fisico intenso, mentre si riducono con il riposo, ma la malattia può progredire al punto in cui il paziente avverte dolore a riposo al punto da incidere sul sonno. (Wittenauer)

Page JC et al., Physiotherapy management of knee osteoarthritis. Int J Rheum Dis 2011; 14: 145–151

Wittenauer R et al., Background Paper 6.12 Osteoarthritis. Disponibile al link: https://www.who.int/medicines/areas/priority_medicines/BP6_12Osteo.pdf. Ultimo accesso 12 febbraio 2021

Per la diagnosi di osteoartrosi, l’esame fisico eseguito costituisce il primo passo ed è fondamentale: il medico valuta l’entità del gonfiore dell’articolazione interessata, la capacità di movimento, la stabilità dei legamenti ed esegue altri test funzionali importanti per capire lo stadio della malattia. Potrà inoltre decidere di svolgere delle analisi di laboratorio e di diagnostica per immagini: tra questi il principale è la radiografia, ma per approfondimenti vengono utilizzate anche la TAC e la Risonanza Magnetica o l’ecografia. (Atlas of Osteoarthritis)

Arden L et al. Atlas of Osteoarthritis. Second ed. Springer Healthcare.

Poiché non esiste una cura per guarire l’osteoartrosi, la terapia attuale si concentra sulla riduzione del dolore e sul miglioramento della funzione articolare. Attualmente i sintomi dell’osteoartrosi vengono gestiti con i farmaci analgesici, gli antinfiammatori non steroidei, con le terapie intra-articolari a base di corticosteroidi o di acido ialuronico, e con gli oppioidi. Nei casi più gravi è necessario ricorrere all’intervento chirurgico di sostituzione dell’articolazione, che a volte diventa l’unica opzione di trattamento. (Atlas of Osteoarthritis, Wittenauer)

Arden L et al. Atlas of Osteoarthritis. Second ed. Springer Healthcare

Uno dei consigli più importanti per chi soffre di osteoartrosi è di mantenere un peso corporeo adeguato e di svolgere sempre attività fisica. È necessario non improvvisare, ma seguire i consigli di persone esperte, come il proprio medico e/o un fisioterapista; è stato inoltre scientificamente

dimostrato che l’allenamento costante riesce a migliorare la forza e la funzione fisica e a ridurre il dolore di chi soffre di questa patologia. (Atlas of Osteoarthritis)

Arden L et al. Atlas of Osteoarthritis. Second ed. Springer Healthcare

Dolore neuropatico periferico

Il dolore neuropatico colpisce circa il 7-10% della popolazione, principalmente sopra i 50 anni di età e di sesso femminile (Colloca). Considerando le differenti manifestazioni di dolore neuropatico, si stima che nel 60% dei casi si tratti di dolore neuropatico periferico (Mick). Il dolore neuropatico è provocato da un danno o da una malattia alle vie del sistema nervoso periferico, che ricevono stimoli da tutto il corpo e li trasmettono, attraverso la colonna vertebrale, al cervello che li interpreta.

Lesioni su questo sistema di conduzione possono provocare una perdita parziale o totale di input al sistema nervoso stesso, con conseguente presenza di sintomi negativi come, ad esempio, la perdita di sensibilità della zona danneggiata, oppure di sintomi positivi, con manifestazioni di ipersensibilità (Jensen).

Questa situazione si verifica frequentemente in caso di fattori compressivi che insistono su una fibra nervosa, oppure in presenza di alcune patologie, ad esempio, il diabete (polineuropatia diabetica) o l’herpes zoster (nevralgia post erpetica); altre cause frequenti possono essere la chemioterapia e la radioterapia, o gli esiti di una complicanza post-chirurgica. (Jensen)

Mick G et al. Pain manage . 2021;2(1):71-7

Colloca L et al., Neuropathic pain. Review Nat Rev Dis Primers 2017; 16;3:17002.

Jensen TS et al., Pharmacology and treatment of neuropathic pains. Current Opinion in Neurology 2009; 22:467–474

Il dolore neuropatico periferico può colpire vari distretti del corpo, a seconda della posizione del nervo danneggiato: dalle estremità (mani, braccia, piedi, gambe), alla schiena. La sintomatologia può essere molto variabile: sensazione spiacevole di intorpidimento, formicolio, ipersensibilità al tatto, bruciore, dolore simile a scosse elettriche, dolore da pressione leggera, dolore da caldo o da freddo. (Colloca, Woolf)

Colloca L et al., Neuropathic pain. Review Nat Rev Dis Primers 2017; 16;3:17002.

Jensen TS et al., Pharmacology and treatment of neuropathic pains. Current Opinion in Neurology 2009; 22:467–474

Woolf CJ et al., Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms, and management. Lancet 1999 5;353(9168):1959-64

Per la diagnosi di dolore neuropatico, il medico prima di tutto analizza i sintomi e li correla alla storia clinica del paziente, alle malattie in corso o che ha avuto in passato, ai farmaci che assume o ha assunto. In base a queste prime indicazioni può decidere di approfondire alcuni aspetti, prescrivendo esami come analisi del sangue, una valutazione neurologica, esami diagnostici per immagini (TAC e risonanza magnetica) con l’obiettivo di confermare la diagnosi oltre che escludere eventuali altre patologie.

Il medico ha, inoltre, a disposizione dei questionari da sottoporre ai pazienti: tra questi, il pain DETECT è molto sensibile e specifico per distinguere, in chi soffre di dolore cronico, tra dolore neuropatico e non neuropatico. (Colloca)

Colloca L et al., Neuropathic pain. Review Nat Rev Dis Primers 2017; 16;3:17002.

Nel caso in cui si riesca ad identificare la causa alla base del dolore cronico neuropatico per trattarla o controllarla adeguatamente, si potrà osservare un miglioramento dei sintomi che ne derivano, anche se non sempre questo è possibile. Talvolta, inoltre, nemmeno la gestione della causa risulta essere sufficiente a ridurre il dolore stesso.

Il dolore neuropatico non è responsivo agli antalgici utilizzati più comunemente, come gli antinfiammatori non steroidei (i cosiddetti FANS) o il paracetamolo, ma necessita di terapie più mirate, che devono essere selezionate dallo Specialista sulla base delle caratteristiche del paziente, della patologia sottostante e del tipo di dolore identificato (Colloca, Jensen 2019, Woolf).

I farmaci utilizzati per trattare il i sintomi del dolore neuropatico incluso quello periferico appartengono a diverse classi farmacologiche: antidepressivi, antiepilettici, oppioidi, cannabinoidi, farmaci topici. Spesso più farmaci vengono utilizzati in associazione. (Jensen 2019)

Colloca L et al., Neuropathic pain. Review Nat Rev Dis Primers 2017; 16;3:17002.

Jensen TS et al., Pharmacology and treatment of neuropathic pains. Current Opinion in Neurology 2009; 22:467–474

Woolf CJ et al., Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms, and management. Lancet 1999 5;353(9168):1959-64

Sono state sperimentate opzioni di trattamento non farmacologiche, come per esempio l’agopuntura, la riflessologia, i massaggi e altri, ma nessuno di questi, al momento, ha trovato solide conferme di efficacia negli studi clinici. (Macone)

Tuttavia, un razionale di utilizzo di queste terapie, non farmacologiche, potrebbe essere incluso nel contesto di una gestione globale della malattia, indirizzata al miglioramento della qualità di vita in generale: per esempio per la riduzione dell’ansia o della depressione, oppure per il miglioramento del sonno. (Jenssen)

Jensen TS et al., Pharmacology and treatment of neuropathic pains. Current Opinion in Neurology 2009; 22:467–474

Dolore cronico post-chirurgico

Il dolore dopo un intervento chirurgico accompagna in senso negativo il decorso postoperatorio dei pazienti. La necessità del trattamento del dolore post-chirurgico non è solo una esigenza etica ed umana, ma di buona medicina, essendo universalmente riconosciuto che una adeguata gestione del dolore del paziente dopo un intervento chirurgico contribuisce sensibilmente alla diminuzione della morbidità perioperatoria, in quanto contribuisce ad avere un minor numero di complicanze e di giorni di ricovero, e quindi, una maggiore soddisfazione del paziente.

Galanti, G. Guidi, A. Barresi, , La lotta al dolore. Ordine provinciale dei medici chirurghi e degli odontoiatri di Firenze, 2007.

Il dolore acuto postoperatorio, quindi, differisce dal dolore cronico (oncologico e non) per il suo carattere transitorio, la tendenza a riduzione nel tempo e per la componente affettiva collegata all’ansia per il risultato dell’intervento stesso.

Galanti, G. Guidi, A. Barresi, , La lotta al dolore. Ordine provinciale dei medici chirurghi e degli odontoiatri di Firenze, 2007.

Il dolore post operatorio persistente (DPP) è in continuità con il dolore post-operatorio, normalmente sempre presente dopo una procedura chirurgica. L’atto chirurgico, per sua natura, è causa di lesione di tessuti e nervi che induce una risposta infiammatori. A ciò può seguire una modificazione funzionale neuronale sia periferica sia a livello del sistema nervoso centrale in grado di attivare i meccanismi di cronicizzazione.

Coluzzi, F. Mariangeli: Basic Pain Support, le basi della medicina del dolore (2020), Carocci editore S.p.A., Roma, p.240

Il dolore post-chirurgico viene definito cronico quando persiste per almeno tre mesi dopo l’intervento e non era presente prima, o comunque è differente rispetto al dolore pre-operatorio; inoltre, deve essere localizzato all’area interessata all’intervento (Thapa). È una delle complicanze più importanti collegate agli interventi chirurgici e la sua incidenza è molto variabile, in quanto è strettamente correlata al tipo di intervento che viene praticato. In generale, 12 mesi dopo l’intervento chirurgico il dolore persiste con un’intensità da moderata a grave in circa il 12% dei pazienti. (Richebè)

Tra gli interventi chirurgici che più comunemente possono avere come conseguenza dolore cronico si ritrovano: l’amputazione, la chirurgia della mammella, la toracotomia – cioè l’intervento che richiede l’incisione del torace – l’ernia inguinale, la chirurgia cardiaca e il parto cesareo (Richebè). I meccanismi alla base del dolore cronico post-chirurgico sono complessi e ancora non completamente identificati, ma è stato dimostrato che, oltre all’infiammazione, in molti casi esiste una componente neuropatica, che deriva da un possibile danno alle strutture nervose. (Macrae, Richebè)

Thapa P et al., Chronic postsurgical pain: current evidence for prevention and management. Korean J Pain 2018 July; 31 (3): 155-173t

Macrae WA., Chronic post-surgical pain: 10 years on. Br J Anaest 2008;101 (1): 77–86

Richebè P et al., Persistent Postsurgical Pain. Pathophysiology and Preventative Pharmacologic Considerations. Anesthesiology 2018; 129 (3):590-607

Per la diagnosi del dolore cronico post-chirurgico, si fa riferimento ai seguenti criteri. Primo criterio: il dolore deve essersi sviluppato dopo un intervento chirurgico. Secondo criterio: deve persistere da almeno due mesi; Terzo: devono essere già state escluse altre cause di dolore pre-esistente. (Correll)

Tuttavia, alcuni pazienti che subito dopo l’intervento chirurgico possono non presentare dolore o avere un dolore lieve, iniziano a riferire sintomi dolorosi o sensazioni alterate a distanza di settimane o mesi. (Bruce)

Correll D. Chronic postoperative pain: recent findings in understanding and management [version 1; peer review: 3 approved]. F1000Research 2017; 6(F1000 Faculty Rev):1054

Bruce J et al., Chronic post surgical pain. Reviews in pain 2011; 5(3):23-29

Tra le strategie da considerare per ridurre l’incidenza di un dolore cronico postoperatorio è necessario, una volta individuati i fattori di rischio, proporre tecniche di chirurgia mininvasiva concordabili con l’équipe chirurgica, impostando una strategia antalgica multimodale che permetta di controllare il dolore acuto con farmaci antinfiammatori non steroidei, modulatori del calcio in caso di dolore neuropatico e adiuvanti come inibitori della ricaptazione della noradrenalina.

Il trattamento postoperatorio con antinfiammatori non steroidei – associato a tecniche complementari come l’agopuntura – può aiutare a prevenire lo sviluppo di dolore cronico. In pratica, dalla letteratura si evince che la strategia deve essere quella di un’ottimale gestione del dolore perioperatorio.

Coluzzi, F. Mariangeli: Basic Pain Support, le basi della medicina del dolore (2020), Carocci editore S.p.A., Roma, p.240

Insieme alla terapia farmacologica per il dolore post-chirurgico, è possibile prendere in considerazione altri trattamenti. Alcuni di questi sono, la TENS (stimolazione elettrica transcutanea nervosa), le iniezioni con la tossina botulinica oppure la radiofrequenza pulsata. La terapia fisica e quella cognitivo-comportamentale, così come il cambiamento dello stile di vita, possono essere utili per trovare sollievo dal dolore e dallo stress dovuto al dolore post-chirurgico. (Thapa)

Thapa P et al., Chronic postsurgical pain: current evidence for prevention and management. Korean J Pain 2018 July; 31 (3): 155-173t

Bibliografia

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2 Gureje, O., Simon, G.E., Von Korff, M., 2001, A cross-national study of the course of persistent pain in primary care. Pain. 92: 195-200.

3 Pain Alliance Europe, 2017, Survey on Chronic Pain 2017, Diagnosis, Treatment and impact of Pain.

4 Saastamoinen, P. et al., 2012, Pain and disability retirement: a prospective cohort study

5 Goldberg, D.S. and McGee, S.J., 2011, Pain as a Global Public Health Priority. BMC Public Health, 11, 770. 6 Breivik, H. et al., Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment, European Journal of Pain 10 (2006) 287–333. 7 Pain Alliance Europe, 2017, Survey on Chronic Pain 2017, Diagnosis, Treatment and Impact of Pain. 8 Bevan, S. et al., Reducing Temporary Work Absence Through Early Intervention: The case of MSDs in the EU, 2013. 9 Bevan, S. et al., Reducing Temporary Work Absence Through Early Intervention: The case of MSDs in the EU, 2013.

10 Wiffen, P., Pain – there is a lot of it. Eur J Hosp Pharm. 2013; 20:1. 11 Journal Pain Research dal gruppo di Varrassi e Coaccioli, novembre 2017 (survey su 1293 rispondenti, su 8790 abitanti di età >18 anni